ب- شرایط پوشش تکمیلی بیماریهای خاص
ماده ۱) تعریف
بیماریهای تحت پوشش عبارت است از هر گونه عارضه جسمی و یا اختلال در اعمال طبیعی اعضاء و جهاز مختلف بدن که ناشی از بروز سرطان، سکته قلبی، سکته مغزی، جراحی عروق قلبی (کرونر) و پیوند اعضای ا صلی بدن بر طبق تشخیص پزشک معتمد شرکت باشد. ابتلاء بیمه شده به بیماریهای مندرج در این ماده را پوشش میدهد مشروط بر اینکه:
- ابتلاء بیمه شده به این بیماریها قبل از سن ۶۰ سالگی باشد.
- ابتلاء بیمه شده به این بیماریها سه ماه پس از تاریخ شروع پوشش بیمه تکمیلی بیماریهای خاص باشد.
ماده ۲) بیماریهای تحت پوشش:
۲-۱- سرطان (Cancer):
عبارت است از بیماریهایی که به وسیله حضور یک تومور بدخیم نشان داده شده و با رشد و انتشار غیرقابل کنترل سلول¬های بدخیم و تهاجم بافتی مشخص میشود. اصطلاح سرطان (Cancer) همچنین لوسمی (انواع سرطان خون) و بیماریهای بدخیم سیستم لنفاتیک همانند بیماریهای هوجکین (Hodgkin) را نیز شامل میشود. هر گونه سرطان در جای غیر¬مهاجم (In situ) و کلیه سرطانهای پوست به استثنای ملانوم بدخیم از تعریف فوق مستثنی هستند.
۲-۲- سکته قلبی (Myocardial Infarction):
عبارت است از، از بین رفتن بخشی از اعضای قلب در نتیجه خون رسانی ناکافی، این تشخیص بر اساس یافتههای زیر صورت میگیرد:
- وجود تاریخچهای از درد سینه ای
- تغییرات جدید در نوار قلب (E.C.G)
- افزایش آنزیمهای قلبی
۲-۳- سکته مغزی (Stroke):
عبارت است از هر واقعه عروقی مغز که باعث نتایج و عوارض عصبی (نورولوژیک) به مدت بیش از ۲۴ ساعت شود و شامل انفارکتوس مغزی، خونریزی و آمبولی از یک منبع خارجی مغز باشد و شواهد نقایص عصبی به مدت حداقل سه ماه موجود باشد.
۲-۴- جراحی عروق قلب (Coronary Artery Surgery):
عبارت است از انجام عمل جراحی قلب باز به وسیله گرافت عروق کرونر (CABG)، برای ترمیم ۲ یا بیشتر از عروق قلبی که تنگ و یا مسدود شده باشند. لزوم انجام عمل جراحی باید به وسیله آنژیوگرافی عروق کرونر تأیید شده باشد. آنژیوپلاستی یا هر نوع اقدام دیگری که از طریق روشهای داخل عروقی انجام میگیرد از تعریف فوق مستثنی است.
۲-۵- پیوند اعضاء اصلی بدن (Main-Organ-Graft):
عبارت است از دریافت عضو از طریق پیوند یکی از اعضای قلب، ریه، کبد، کلیه و مغز استخوان.
ماده ۳) استثنائات:
موارد زیر تحت پوشش این الحاقیه نخواهد بود:
۳-۱- درصورتیکه سن بیمه شده هنگام ابتلا به بیماریهای فوق بیش از ۶۰ سال باشد، در چنین صورتی حق بیمه پرداختی بیمه شده بابت مدت مازاد ۶۰ سالگی در صورت دریافت، برگشت داده میشود.
۳-۲- مبتلا شدن به بیماریهای مندرج در ماده ۲ در اثر اعتیاد به مشروبات الکلی یا مواد مخدر.
۳-۳- ابتلاء به بیماری ایدز و هر نوع بیماری دیگر به استثنای موارد مندرج در ماده ۲ (بندهای ۱ تا ۵).
ماده ۴) متوقف شدن بیمه تکمیلی:
پوششهای تکمیلی بیماریهای خاص در موارد ذیل خود به خود فسخ شده و دیگر اعتباری نخواهد داشت:
۴-۱- در صورت فسخ و یا بازخرید بیمه نامه.
۴-۲- در صورت تعلیق و مخفف شدن بیمه نامه اصلی.
۴-۳- برقراری مجدد پوششهای تکمیلی تابع بیمه نامه اصلی بیمه عمر و تأمین آتیه خواهد بود.
ماده ۵) وظایف بیمهگذار:
۵-۱- حداکثر ظرف مدت ۳۰ روز از ابتلاء بیمه شده به بیماریهای فوق مراتب را به بیمهگر اعلام دارد.
۵-۲- حسب مورد مستندات پرونده بالینی و نظر پزشک معالج بیمهشده و مدارک مورد تقاضای بیمهگر را در اختیار وی قرار دهد.
ماده ۶) کتمان حقایق:
در صورتی که ثابت شود بیمه شده در شروع قرارداد بیمه مبتلاء به یکی از بیماریهای مندرج در ماده ۲ بوده است بیمه گر تعهدی در جبران خسارت وارده نخواهد داشت.